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SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL PARA CLÍNICAS MÉDICAS


É cada vez maior o número de pessoas e empresas que recorrem à Justiça para pleitear indenizações por erros/falhas de clínicas médicas, em especial, por falhas de procedimentos profissionais.

As principais reclamações sobre as falhas de clínicas médicas e seus profissionais são: imperícia, inadequação técnica, imprudência, equívocos na análise, equívocos em documentações, equívocos no diagnóstico de solicitações, falhas em procedimentos, falhas nas interpretações, negligência técnica, falta de ação diante de circunstâncias que a exigem.

O Código de Defesa do Consumidor ampliou os direitos dos cidadãos e atribuiu mais responsabilidades às clínicas médicas e aos profissionais vinculados a este tipo de estabalecimento. E tornaram-se mais frequentes as reclamações de usuários clientes que foram atendidos por profissionais deste tipo de estabelecimento. Trabalhos profissionais de clínicas médicas são modalidades profissionais sujeitos a risco de latência prolongada ou a sinistros com manifestação tardia, uma vez que a falha no presente pode ser observada somente no futuro.

A Responsabilidade Civil é a obrigação legal de reparar danos, imposta àquele que pelos mesmos tiver sido responsável. Em princípio, surge a responsabilidade civil do profissional quando existe a reclamação de no mínimo um dos três elementos listados abaixo:

a) Prejuízo ou dano causado a um terceiro, sendo este terceiro normalmente o cliente, herdeiros ou familiares;
b) Nexo de causalidade entre o ato do agente profissional e o dano causado ao reclamante;
c) Culpa;

A legislação brasileira prevê a possibilidade de responsabilização do prestador de serviço caso exista pelo menos uma das falhas profissionais acima descritas. E estas condições emanam do fato gerador no momento que existe reclamação de terceiros contra o Segurado ou notificação do Segurado à Seguradora.

Por definição clínicas médicas são locais onde contém uma equipe de profissionais da área da saúde contratados como empregados celetistas, como profisisonais autônomos, credenciados, cooperados ou de empresas terceirizadas, onde são realizadas pelo menos uma das seguintes atividades:

  • Consultas e/ou procedimentos básicos não invasivos, realizados sem anestesia;   
  • Procedimentos invasivos e/ou cirúrgicos mínimos, realizados sem anestesia;   
  • Procedimentos invasivos e/ou cirúrgicos realizados em pacientes sob anestesia local; 
  • Cirurgias ou demais procedimentos cuja realização requer sedação e/ou anestesia que não a anestesia local e/ou cuja realização requeira centro cirúrgico;
E ainda podem oferecer serviços de Pronto-Socorro, Pronto-Atendimento, Emergência ou Urgência.

Vendo a necessidade de proteção das clínicas médicas, a EXPERT-SEG Corretora de Seguros, através de seguradoras parceiras, disponibiliza o Seguro de Responsabilidade Civil para Clínicas Médicas.


Trata-se de uma modalidade do Ramo de Seguro de Responsabilidade Civil à Base de Reclamação e Notificação destinado a garantir o pagamento de uma indenização, no caso à Clínica Médica, este sendo o estabelecimento segurado, vier a ser responsabilizado civilmente, por ato ou omissão profissional, quando existe reclamação a partir de um terceiro ou uma notificação do próprio profissional à seguradora de um fato gerador que pode ocasior uma reclamação no futuro.

O Seguro de Responsabilidade Civil para Clínicas Médicas é implantado em pessoas jurídicas, com habilitação reconhecida, registrada e ativa junto aos Órgãos Reguladores da classe no país.


Segundo circular SUSEP nº 336/2007, com respaldo no artigo 787 do Código Civil, o Seguro de Responsabilidade Civil para Clínicas Médicas garante ao Segurado, pessoa jurídica, este que por caso fortuito foi responsável por perdas financeiras e danos causados a terceiros (normalmente seus clientes), o reembolso e/ou o pagamento das indenizações a que for condenado, a título de reparação durante o período de vigência da apólice ou em prazos prescricionais. O seguro cobre, também, as despesas efetuadas pelo Segurado ao tentar evitar e/ou minorar os danos.

O objetivo do Seguro de Responsabilidade Civil Profissional para Clínicas Médicas é proteger a pessoa jurídica, que é o estabelecimento Segurado, até o limite máximo indenizável (LMI), limite máximo de garantia da apólice (LMG) e limite agregado (LA), no pagamento e/ou o reembolso pela Seguradora das quantias, respectivamente, devidas ou pagas a terceiros, pelo segurado, a título de reparação por erro, omissão, negligência, imprudência ou imperícia nos exercícios das suas atividades profissionais, que resultem em responsabilidade civil do Segurado, definida em sentença judicial transitada em julgado ou em acordo autorizado de modo expresso pela Seguradora.

As coberturas básicas do Seguro de Responsabilidade Civil Profissional para Clínicas Médicas são:

a) perdas financeiras, desde que resultantes de um ato danoso, cometidas pelo segurado contra terceiros no exercício de suas atividades profissionais;

b) danos materiais e/ou corporais e/ou danos morais decorrentes de ações e/ou omissões conseqüentes de ato danoso, cometidas pelo segurado contra terceiros no exercício de suas atividades profissionais;

As coberturas facultativas,
sempre sujeitas a análise da seguradora, e que podem ser contratadas no Seguro de Responsabilidade Civil Profissional para Clínicas Médicas são:

1) Extensão para despesas de Defesa:
a seguradora tem o direito e o dever de cobrir as despesas de defesa de qualquer reclamação feita contra o segurado mesmo que tal reclamação seja infundada, falsa ou fraudulenta, desde que anuídas de forma prévia pela seguradora, dentro das seguintes condições:

a) despesas de defesa na esfera civil, exclusivamente destinados ao processo de defesa do segurado, desde que a reclamação decorra exclusivamente de um ato danoso coberto pelo seguro;
b) a seguradora responderá também, pelas despesas de defesa na esfera disciplinar, em defesas e explicações perante os respectivos conselhos e órgãos representativos, desde que a reclamação seja exclusivamente decorrente de um ato danoso coberto pelo seguro;
c) a seguradora responderá também, pelas despesas de defesa na esfera criminal, desde que a reclamação seja exclusivamente decorrente de um ato danoso coberto pelo seguro;

2) Extensão para despesas extras:
a cobertura se estenderá para quaisquer despesas necessárias incorridas pelo segurado, com o prévio consentimento escrito da seguradora, relacionadas a medidas tomadas pelo segurado com o propósito exclusivo de mitigar ou evitar uma reclamação ou potencial reclamação decorrente de um ato danoso coberto pelo seguro.

3) Extensão para pagamentos suplementares:
a cobertura se estenderá para eventuais perdas financeiras e despesas razoáveis incorridas pelo Segurado para atender uma solicitação da Seguradora em audiências, julgamento e demais procedimentos do processo civil, arbitral ou mediação.

4) Extensão para desembolso de honorários retidos:
a cobertura se estenderá para eventuais pagamentos de honorários que o cliente do Segurado se recuse a pagar ao Segurado, excluindo-se dos honorários a margem de lucro do Segurado, bem como taxas e impostos;

5) Extensão para consultores, contratados, subcontratados e agentes:
a cobertura se estenderá para reclamações contra o segurado por danos causados a terceiros decorrentes de qualquer ato, erro ou omissão cometidos por consultores, contratados, subcontratados ou agentes do segurado no desempenho de atividade profissional inerente à atividade desenvolvida pelo segurado e realizada por conta e ordem do segurado e pelos quais o segurado seja legalmente responsabilizado;

6) Extensão para novas subsidiárias:
a cobertura se estenderá para reclamações contra qualquer subsidiária da empresa segurada, que seja adquirida ou criada durante o período de vigência da apólice, desde que:
- o faturamento total da empresa segurada ou honorário recebido não pode ser superior a 20% da demonstração financeira anterior à aquisição ou criação da nova subsidiária;
- A nova subsidiária deve conduzir ou prover o mesmo tipo de Atividade Profissional do segurado;
- A nova subsidiária deve prestar serviço exclusivamente dentro do território nacional.

7) Extensão para cobertura de run off em casos de fusões & aquisições:
caso a empresa segurada seja fundida ou adquirida por outra entidade, durante o período de vigência da apólice, a cobertura provida continuará até o fim de vigência da apólice e no respectivo prazo complementar ou prazo suplementar, se contratado e estenderá a referida cobertura para a nova entidade. entretanto, a referida cobertura se aplicará somente para os atos danosos do segurado ocorridos entre o período de retroatividade de cobertura e a data de aquisição ou fusão.

8) Extensão para responsabilidade em joint venture:
a cobertura se estenderá para reclamações contra o segurado decorrentes da participação do segurado em joint ventures, desde que tal participação decorra de atividade profissional  descrita.

9) Extensão para gerenciamento de crise:
a cobertura se estenderá para os custos de contratação de empresa especializada em serviços de comunicação e assessoria de imagem, desde que haja prévia autorização escrita da seguradora, quando houver comprovado prejuízo à imagem, à honra ou reputação do segurado, causado pela veiculação de notícia, reportagem ou vazamento de informações sigilosas. esta cobertura somente será aplicada se os fatos ou acontecimentos estiverem relacionados à prestação de atividade profissional do segurado.

10) Extensão para atos desonestos de funcionários:
a cobertura se estenderá para danos causados a terceiros, bem como respectivas despesas de defesa que o segurado seja legalmente obrigado a pagar, decorrentes de atos desonestos ou fraudulentos cometidos pelos empregados do segurado no exercício de sua atividade profissional, desde que atendidas as seguintes disposições abaixo:
- os atos desonestos ou fraudulentos estejam diretamente relacionados à atividade profissional do respectivo empregado ao terceiro reclamante;
- haja apresentação de acusação formal do terceiro reclamante ao segurado requerendo reparação de danos cobertos pela presente cláusula;

Para esta cobertura, o ato desonesto ou fraudulento do empregado deverá obrigatoriamente ser caracterizado através de condenação judicial, ficando o segurado obrigado a tomar todas as medidas cabíveis para a comprovação do ato desonesto ou fraudulento praticado pelo empregado do segurado, sob pena de perda da cobertura;

Para fins desta cláusula, consideram-se como atos fraudulentos e/ou desonestos dos empregados os atos cometidos com a intenção de causar perdas e prejuízos a terceiros durante o exercício de sua atividade profissional. não serão considerados atos desonestos a simples imprudência ou inadvertência, bem como reclamações que não decorram diretamente da prestação de atividade profissional em nome do segurado.

11) Extensão para violação de direito de propriedade intelectual:
cobertura se estenderá para danos causados a terceiros pelo segurado em decorrência de violação a direito de propriedade intelectual culposa para o qual o segurado seja legalmente responsabilizado por danos a terceiros no desempenho de sua atividade profissional não obstante ao descrito acima, fica entendido e concordado que não haverá cobertura para violação de direito de propriedade intelectual dolosa.

12) Extensão para extravio de documentos de clientes:
a cobertura se estenderá para reclamações contra o segurado decorrentes de extravio de documentos no desempenho de sua atividade profissional e que não possam ser restituídos, considerando ainda que:
- a cobertura de perda de documentos está limitada aos gastos e despesas necessários para a restituição e reparação dos documentos;
- a perda de documentos tenha sido descoberta durante o período de vigência do seguro;
- a cobertura desta cláusula dependerá de prévia autorização por escrito da seguradora.
A cobertura não será válida para reclamações decorrentes de uso e desgaste dos documentos. Também não haverá cobertura para furto e roubo de documentos, assim como não haverá cobertura para perdas financeiras relativas ao valor econômico representado por tais documentos.

13) Extensão para responsabilidade cibernética:
a cobertura se estenderá para danos que o segurado seja legalmente obrigado a pagar e as respectivas despesas de defesa, por razão de um ato danoso causado pela prestação de atividade profissional do segurado que seja decorrente de:
- quebra de confidencialidade ou uso incorreto de informações guardadas no sistema de tecnologia do segurado;
- negligência do segurado em conteúdos de internet, causando um prejuízo a um terceiro;
- negligência do segurado em prevenir acessos, uso ou adulteração indevida de sistemas de tecnologia, incluindo: ataque de hackers, ataque de vírus, roubo de dados eletrônicos e transmissão involuntária de vírus do segurado a um terceiro.

O acionamento do Seguro de Responsabilidade Civil Profisisonal para Clínicas Médicas ocorre somente à base de reclamação e a base de notificação. Será considerado como data do sinistro, a data do recebimento da reclamação pelo terceiro ou a data de notificação pelo segurado, dentro do período de vigência da apólice.


Reclamação
é o pedido formal feito pelo reclamante ao Segurado, solicitando a reparação pecuniária; em razão do dano sofrido pelo cliente.

Notificação é o ato por meio do qual o Segurado comunica à Seguradora, por escrito, durante a vigência da apólice, fatos ou circunstâncias que possam dar origem a reclamações futuras amparadas pelo Seguro, potencialmente danosos, ocorridos entre a data limite de retroatividade (data retroativa de eventos) inclusive, e o término de vigência da apólice.

Dado que o Seguro de Responsabilidade Civil Profisisonal para Clínicas Médicas é uma apólice à Base de Reclamações com/e Notificação, chamado de “claims made basis”, são condições necessárias para o Segurado pleitear a cobertura à Seguradora quando:

I - o terceiro apresente a reclamação ao Segurado:
a) durante o período de vigência da apólice;
b) durante o prazo complementar, quando cabível; ou
c) durante o prazo suplementar, quando cabível;

II - as reclamações estejam vinculadas a danos ocorridos durante a vigência da apólice, ou durante o período retroativo de cobertura.

Os prazos de funcionamento da apólice do Seguro de Responsabilidade Civil para Clínicas Médicas pode ser resumidas, conforme abaixo:

No primeiro ano de implantação da apólice, temos:

a) o prazo de vigência
de um ano, pago pelo segurado à seguradora;

b) o prazo complementar, de no mínimo 1 ano, cedido de forma obrigatória pela seguradora;

c) o prazo suplementar, cobertura esta que pode ser contratada de forma facultativa após período complementar pelo segurado.

No segundo, terceiro, quarto até o n-ésimo ano, trata-se de períodos de renovações da apólice.
Caso seja renovado a apólice na mesma seguradora temos:

a)o período de retroatividade
, cedido de forma obrigatória pela seguradora, que é a data igual ou anterior ao início da vigência da primeira de uma série sucessiva e ininterrupta de apólices ;

b)o prazo de vigência de um ano, pago pelo segurado à seguradora;

c)o prazo complementar, de no mínimo 1 ano, cedido de forma obrigatória pela seguradora;

d)o prazo suplementar, cobertura esta que pode ser contratada de forma facultativa após período complementar pelo segurado.

Assim, após a primeira renovação, estarão cobertos os sinistros ocorridos durante o período retroativo de cobertura ou durante a vigência da apólice, desde que reclamados durante a vigência da apólice, prazo complementar ou prazo suplementar, este, se contratado.

Em caso de não renovação da apólice pela seguradora detentora da apólice, será concedido, automaticamente, um prazo complementar, sem cobrança de qualquer prêmio adicional. Esse prazo servirá para cobrir as reclamações de terceiros e/ou notificações do Segurado, formalmente apresentadas à Seguradora, pelo prazo de 3 (três) anos a partir do término de vigência ou data de cancelamento da apólice, e desde que o ato causador do dano tenha ocorrido durante a vigência da apólice ou antes, durante o período retroativo de cobertura. A concessão desse prazo complementar somente ocorrerá nos seguintes casos:

a) não renovação da apólice;
b) cancelamento da apólice, a pedido do Segurado;
c) renovação do seguro em outra Seguradora, transformado para a base de ocorrência; ou
d) renovação em outra Seguradora cujo contrato de seguro não admita período retroativo de cobertura da apólice anterior.

Mediante o pagamento de prêmio adicional o Segurado poderá contratar, exclusivamente durante a vigência do prazo complementar, e somente por uma única vez, um prazo suplementar, imediatamente subseqüente ao prazo complementar, para apresentação de reclamações de terceiros. A contratação desse prazo somente poderá ser feita:

a) desde que a apólice não tenha sido renovada;
b) desde que a apólice não tenha sido cancelada por inadimplência ou por determinação judicial;
c) desde que o limite agregado não tenha sido esgotado durante o prazo complementar;
d) desde que, na renovação do seguro tenha havido a transformação para a base de ocorrência; ou
e) desde que tenha a renovação não admita período retroativo de cobertura da apólice anterior;

Quanto aos limites da apólice do Seguro de Responsabilidade Civil Profissional, apresenta-se na Tabela 1, as definições que encontra-se descrita numa apólice típica.

Todos os prejuízos e despesas decorrentes de um mesmo evento de reclamação serão considerados como um único sinistro, qualquer que seja o número de reclamantes envolvidos.

Tabela 1 – Tipos de limites da apólice do Seguro de Responsabilidade Civil Profissional

limite máximo indenizável (LMI)

representa o valor máximo de responsabilidade da Seguradora por evento, respeitados, ainda, o limite máximo de garantia da apólice (LMG) e o limite agregado (LA), além do sublimite, no caso de danos morais.

Limite Agregado (LA)

é o valor total máximo indenizável por cobertura no contrato de seguro, considerada a soma de todas as indenizações e demais gastos ou despesas relacionadas aos sinistros ocorridos, sendo previamente fixado e estipulado como o produto do limite máximo de indenização por um fator superior ou igual a um.

Limite Máximo de Garantia da Apólice (LMG)

é o limite máximo de responsabilidade da Seguradora, de estipulação opcional, aplicado quando uma reclamação, ou série de reclamações decorrentes do mesmo fato gerador, é garantida por mais de uma das coberturas contratadas. O LMG da apólice é fixado com valor menor ou igual à soma dos limites máximos de indenizações estabelecidos individualmente para cada cobertura contratada.

Fonte: adaptado da Circular SUSEP nº 336, de 22 de janeiro de 2007.

O Seguro de Responsabilidade Civil para Clínicas Médicas tem a forma de primeiro risco absoluto, ou seja, é uma apólice em que, observada a participação obrigatória, a Seguradora responde pelos prejuízos, integralmente, até o montante do limite máximo indenizável (LMI), não se aplicando, em qualquer hipótese, rateio.

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